maandag 17 december 2007

Raad van Toezicht .......


De Raad van Toezicht wil morgen in de laatste vergadering van dit jaar stilstaan bij de resultaten van het veiligheidsbeleid van het Maaslandziekenhuis over 2007. In de vorm van een presentatie wil ik dan stilstaan bij alle pijlers van het veiligheidsgebouw van het ziekenhuis. Dit veiligheidsgebouw staat afgebeeld op de bijgaande foto. Pijler 1, het veilig incident melden vormt in feite de ruggengraat van het veiligheidsgebouw. Daarbij draait het om het creeren van een cultuur waarbij bij het melden van incidenten in de zorg niet de verwijtbaarheid maar de vermijdbaarheid van het incident centraal staat. Door veel aandacht hieraan te besteden zijn we op de goede weg met de beinvloeding van de cultuur en met het veilig melden. Inmiddels zijn 9 afdelingen met de meest risicovolle processen aan het veilig incident melden (zgn. VIMmen) geslagen. De uitrol over deze 9 afdelingen is ondertussen geevalueerd en rollen we verder uit, waarbij de focus erop is gericht dat alle afdelingen met risicovolle processen en alle verpleegafdelingen VIMmen bij de ingebruikname van het nieuwe ziekenhuis in oktober 2008. De evaluatie heeft geleerd dat VIMmen tijd kost, zeker ook de analyse op afdelingsniveau van de gemelde incidenten en het implementeren van verbeteracties naar aanleiding hiervan. Per afdeling wordt hiervoor 10 uur per week beschikbaar gesteld. Pijler 2, het digitaal registreren en ordenen van de gemelde incidenten blijkt eveneens cruciaal voor een succesvolle implementatie. Inmiddels worden alle incidenten en (bijna) incidenten in de zorg door middel van een digitaal programma Mip-expert via het netwerk van het ziekenhuis gemeld. De melder wordt d.m.v. het programma automatisch op de hoogte gehouden van de afwikkeling van zijn melding door de afdelings Vim-commissie. Ook faciliteert MIP-expert de analyse van de meldingen naar basisoorzaken. De verwachting is dat door deze aanpak het meldgedrag van mederwerkers zal verbeteren. E.e.a. wordt bevestigd doordat dit jaar het aantal meldingen zal uitkomen op ongeveer 800. Vorig jaar (zonder MIP-expert en de geleidelijke uitrol van VIMmen) kwam het aantal meldingen uit op ruim 500. Mijn conclusie hierbij lijkt wellicht paradoxaal: het Maaslandziekenhuis is er in 2007 veiliger op geworden, omdat de medewerkers bewuster met veiligheid/(bijna) incidenten omgaan. Pijler 3: Analyseren van incidenten. Mip-expert is tevens digitaal behulpzaam om de meldingen te analyseren naar basisoorzaken. Grofweg worden deze geordend in technische, organisatorische, menselijke, patientgerelateerde en overige basisoorzaken. Aan de hand van de basisoorzaken worden verbetermaatregelen vastgesteld. In totaal zijn er in het achterliggende jaar op basis van alle meldingen tot nu toe 201 verbetermaatregelen doorgevoerd. Pijler 4: Risico-analyse. Het meest opvallende op dit terrein is de vermelding dat het Maaslandziekenhuis heeft meegedaan aan het zogenaamde dossieronderzoek waarvan de resultaten dit voorjaar bekend zijn gemaakt. Het zal eenieder wellicht niet zijn ontgaan dat dit onderzoek uitgebreide aandacht in de media heeft gehad. Immers het feit dat er in 2004 ongeveer 1700 vermijdbare doden vielen in de zorg gaf grote opschudding. De vermelding dat in ons land de zorg nog relatief veilig is te noemen ten opzichte van het buitenland kreeg in alle opwinding minder de aandacht. De onderzoekers meldden overigens dat de veiligheid van de zorg in de onderzochte ziekenhuizen (21 in totaal) en waaronder ook het Maaslandziekenhuis in 2004 niet significant verschilde. Alle ziekenhuizen scoorden rondom het gemiddelde. Ondermeer uit dit onderzoek is een landelijk veiligheidsprogramma voortgekomen, waarbij de veiligheid van de zorg in de Nederlandse ziekenhuizen verder zal gaan toenemen. Met de introductie van een tiental bewezen "best practices" op het gebied van veiligheid koersen de ziekenhuizen op een afname van de vermijdbare sterfte van 50% in 4 jaar. Het veiligheidsprogramma richt zich in 2008 op 1) het voorkomen van post-operatieve wondinfecties, 2) het voorkomen van sepsis, 3) de vroegtijdige herkenning van bedreigde vitale functies en 4) het voorkomen van medicatiegerelateerde fouten bij overdrachtsmomenten in de zorg. Aan al deze trajecten zal het Maaslandziekehuis actief deelnemen. Pijler 5: het volgsysteem. Door middel van het digitale MIP-expert kan de organisatie goed zicht houden op alle incidenten en de analyses en verbeteracties die hieruit voortvloeien. Verder beschikken de ziekenhuizen inmiddels ook over een instrument om de sterfte in ziekenhuizen rondom 50 diagnosecategorieen te monitoren. Hoewel dit instrument nog betrekkelijk nieuw is, zal ook het Maaslandziekenhuis de komende jaren van dit instrument actief gebruik gaan maken. Wat mij betreft voldoende mogelijkheden om de veiligheid te monitoren en verder beleid hierop te bepalen. Verder is het van belang dat patientveiligheid hoog op de agenda´s komt van het management en het bestuur van de medische staf van het ziekenhuis. Maandelijks besteden wij aandacht aan dit onderwerp. Ook de Clientenraad en de Verpleegkundige Adviesraad betrekken wij actief bij de uitwerking van ons beleid. Ook is inmiddels het beleidsplan en actieplan rondom patientveiligheid vastgesteld en ter toetsing voorgelegd aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Tweemaandelijks monitoren we de voortgang van alle initiatieven op dit vlak. Kortom patientveiligheid heeft de plek binnen het Maaslandziekenhuis verkregen die het verdient. Ik reken dan ook op een levendige discussie met de Raad van Toezicht morgenavond.

2 opmerkingen:

frank wolterink zei

Ha die Kees, Ik werd getipt door mijn collega van C3 dat jij nu ook een weblog hebt. Dus vandaag even een kijkje genomen. Gefeliciteerd ermee. Jullie zijn overigens lijkt me goed op weg met het veiligheidsbeleid. Ook wij zijn bij Isala Ouderenzorg, waar ik nu interim bestuurder ben, bezig met het veilig melden van incidenten. Vooral om ervan te leren en te verbeteren. Is het wrang te moeten constateren dat de Volkskrant in een artikel 14 december jl. breed uitmeet dat de verpleeghuizen 20.000 fouten per jaar maakt bij de medicijndistributie. We moeten ervoor zorgen dat zo'n bericht niet leidt tot het weer minder melden van bijna fouten. Succes ermee. Zie verder ook mijn weblog: http://frankwolterink.c3log.nl

Anoniem zei

Het is wrang dat in het Sittardse Maaslandziekenhuis ook belangenbehartigers van patienten in een separeercel worden geplaatst, evenals de patienten.

Juristes, die het ziekenhuis binnenlopen om te overleggen over overplaatsing van de patienten, kunnen worden overvallen en opgesloten in een separeercel in het Sittardse ziekenhuis.

De juriste, die zelf geen patient was, werd overvallen door een groep verplegers en verpleegsters en naar de isoleercel geleid in een cordon. Zij werd niet in de gelegenheid gesteld om haar advocaat te bellen. Haar handtas en sieraden werden afgepakt.
De aanleiding was dat zij overplaatsing van de patient aankondigde en een klacht aankondigde. Schriftelijk had zij al aangekondigd dat zij zich bij liet staan door een advocaat. Een psychiater in Belgie had zich bereid getoond de patient over te nemen. Vervolgens werd de patient opgesloten en de juriste eveneens. Er was geen IBS voor de juriste. Zij was geen patient. Zij werd na vier en een half uur vrijgelaten, nadat haar zoon uit de klas was gehaald met de mededeling dat z'n moeder geestesziek zou zijn en zou zijn opgesloten. De verpleegsters van het Sittardse ziekenhuis hadden Bureau Jeugdzorg Sittard naar de school in Belgie gestuurd om de school over de juriste in te lichten, buiten haar medeweten.
Zij kreeg geen behandeling voor enige geestesziekte. Er kon geen ziekte worden gevonden bij haar.
Zij werd uitsluitend geintimideerd door de separeercel en gestigmatiseerd.
Dat is de werkwijze in het Sittardse Ziekenhuis. De tuchtrechters oordeelden dat dit een vakbekwame handelwijze is, omdat preventief kon worden voorkomen dat de juriste haar loopbaan zou voortzetten. Op deze wijze kon zij effectief de kop worden ingedrukt, maar toch slaagde zij er in om de patient naar Belgie over te plaatsen.
Het Sittardse ziekenhuispersoneel verwoestte de loopbaan van hun voormalige patient, maar slaagde er niet in om de juriste eveneens buiten de maatschappij te plaatsen. Zij moest worden vrijgelaten uit de isoleercel en ontsnapte aan de gruwelijke behandeling, die de patient moest doorstaan en waar zij hem tegen wilde beschermen. Later kreeg de patient, wiens belangen zij behartigde, alsnog een humane behandeling in een Belgische kliniek. De patient werd ontslagen uit het Sittardse ziekenhuis nadat de juriste een schadeclaim had ingediend wegens inkomensderving, laster en smaad en rechtstreekse inbreuk op de persoonlijke levenssfeer wegens vrijheidsberoving en mededelingen over haar.