dinsdag 27 november 2007

Veilg incidenten melden

Over veiligheid in de zorg wordt de laatste jaren veel gesproken en geschreven. Het rapport "Hier werk je veilig of je werkt hier niet", van Rein Willems, president-directeur van Shell Nederland van november 2004 over veiligheid in de zorg heeft hier flink aan bijgedragen. Dit rapport is voor de geinteresseerden op de volgende website in te zien of te downloaden: www.snellerbeter.nl/fileadmin/snellerbeter/documenten/rapporten/SBShell06.pdf Na dit rapport hebben partijen in de zorg de handen ineen geslagen om voor de zorgsector een zogenaamd veiligheidsmanagementsysteem (VMS) te ontwikkelen. Bij deze ontwikkeling hebben 11 ziekenhuizen het voortouw genomen, waaronder ook het Maaslandziekenhuis. Op de website http://www.vmszorg.nl/ staat hier het nodige over te lezen. Daarnaast heeft het Maaslandziekenhuis meegedaan aan het onderzoek van de VU/EMGO/Nivel over (vermijdbare) schade in de zorg. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat in de Nederlandse ziekenhuizen ongeveer 1700 patienten onnodig (vermijdbaar) overlijden als gevolg van onveilige zorg. Het publieksrapport hierover is te in te zien of te downloaden op de volgende website: http://www.onderzoekpatientveiligheid.nl/samenvatting.pdf. Ook deze bevindingen hebben geleid tot de nodige opschudding in de media en in de politiek. Op basis van al deze inzichten werkt het Maaslandziekenhuis al weer een tweetal jaren aan het veiliger maken van de zorg. Een belangrijke ontwikkeling hierin is, dat alle medewerkers alle incidenten en bijna-incidenten melden. Deze incidenten worden vervolgens door decentrale veiligheidscommissies binnen de verschillende zorgteams besproken en geanalyseerd. Indien noodzakelijk worden de zorgprocessen vervolgens daar waar nodig aangepast en veiliger gemaakt. In het ziekenhuis wordt deze manier van incidenten melden op dit moment uitgerold. Belangrijk is natuurlijk dat de dokters en verpleegkundigen zich veilig voelen in het melden van incidenten. Vandaar ook dat er veel nadruk wordt gelegd op dit "veilig" melden. Immers de verwijtbaarheid dient daarbij niet voorop te staan, maar de vermijdbaarheid. Duidelijk is dat dit een cultuurverandering vergt en daarmee tijd vraagt. Mij doet het goed dat er inmiddels volop gemeld wordt. Hiertoe is een nieuw digitaal meldsysteem geinstalleerd op het ziekenhuisnetwerk, waarmee de incidenten snel en efficient 24 uur perdag / 7 dagen in de week gemeld kunnen worden.

Vandaag heb ik een bijdrage mogen leveren aan een studiebijeenkomst in Utrecht over veilig incident melden. Op deze studiebijeenkomst mocht ik samen met de voorzitter van onze medisch staf Max Visser (kinderarts) onze opvatting over het veilig incident melden en onze ervaringen hiermee tot nu toe delen met een zaal vol verpleegkundigen, artsen en kwaliteitsfunctionarissen vanuit de Nederlandse ziekenhuizen. In het dagprogramma kwamen de volgende vraagstukken aan de orde: Hoe werkt veilig incident melden (VIMMEN) en wat is de rol van verpleegkundigen, artsen, kwaliteitsmanagers en andere betrokkenen bij het veiligheidsmanagementsysteem (VMS)? Onze duo-presentatie trok veel belangstelling en er kwamen veel reacties en vragen uit de zaal. Voor mij een bewijs dat we in Nederland en in het Maaslandziekenhuis op de goede weg zijn met het bevorderen van de veiligheid in de zorg. Belangstellenden kunnen hieronder de presentatie bekijken.

1 opmerking:

Jeroen zei

Mooi om te zien dat de weg naar veiliger werk en een veilige zorg is ingeslagen. Al met al gaat het best goed, terugkijkend naar de laatste jaren. Natuurlijk kan er nog veel beter, maar een begin is er. Meldsystemen, brandmeldsysteem, incident-meldsysteem, etc lijken me van vitaal belang.